75
세 이상 임플란트 등 건강보험 적용
- 2014 년 제 6 차 건강보험정책심의위원회 개최 -
□ 보건복지부 ( 장관 문형표 ) 는 14 일 제 6 차 건강보험정책심의위원회 ( 이 하 건 정심 ) 을 개최하여 「 건강보험 행위 급여 ․ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정 ( 안 ) 」 등의 안건을 심의 ․ 의결 하였다 .
<75 세 이상 임플란트 급여 적용 >
【 임플란트 급여적용 주요내용 (‘14.7 월 시행 ) 】 ◇ ( 적용 대상 ) 만 75 세이상 부분무치악 환자 ( 완전무치악은 제외 ) ◇ ( 적용 개수 ) 평생 2 개 ◇ ( 적용 부위 ) 상 ․ 하악 구분 없이 어금니 , 앞니 모두 적용 * 다만 , 앞니의 경우에는 어금니에 임플란트 식립이 불가능한 경우만 적용 ◇ ( 적용 수가 ) 행위 : 1,012,960 원 ( 의원급기준 ) , 식립치료재료 : 표면처리 등 에 따라 여러 가격으로 산정 , 13 만원 ~ 27 만원수준 예정 ◇ ( 본인부담율 ) 환자 본인부담율 50% |
□ 금번 건정심에서는 7 월부터 시행 예정 인 ‘75 세이상 어 르신 임플란트 급여 전환 ’ 에 따른 세부 시행 방안 등에 대하여 결정하였다 .
ㅇ 만 75 세 이상 일부 치아 결손으로 부분무치악 ( 완전무치악 제외 ) 인 국민을 대상으로 임플란트를 보험급여 적용하는 내용으로 결정하였다 .
- 건강보험 적용개수는 평생 2 개 이며 , 위 ․ 아래 잇몸에 상관없이 어금니와 앞니 ( 어금니에 임플란트 식립이 불가능한 경우에 한함 ) 에 모 두 급여 적용 이 되며 ,
* 75 세이상 1 인당 평균 임플란트 식립개수 1.8 개 ( 한국보건사회연구원 자료 참조 )
- 부분틀니를 보험급여 적용 받고 임플란트 시술을 해도 임플란트 2 개는 급여 적용 을 받을 수 있게 된다 .
ㅇ 임플란트 수가는 행위수가와 치료재료 ( 식립재료 ) 가격을 각각 구분하여 보험급여 적용 을 하게 되며 , 본인부담율 도 틀니와 동일하게 50% 가 적용된다 .
- 임플란트 시술에 대한 행위수가는 약 1,013 천원 (1 개당 , 의원급기준 ) 이며 , 식립치료재료는 약 13 만원 ~ 27 만원 수준 으로 결정될 예정이다 .
* 임플란트 식립치료재료는 고정체 (Fixture) 및 지대주 (Abutment) 로 구분되며 , 개별 제품별로 치료재료 목록에 등재가 되고 , 표면처리 등 재료특성에 따라 가격 결정 예정
* 보철재료의 경우 PFM 크라운만 보험급여 적용이 되며 , 비용은 행위수가에 이미 포함되어 있어 별도 가격을 책정하지 않음
- 따라서 , 종전에 임플란트 시술시 139 만원 ~ 180 만원 ( 관행가격 , 한국보건사회연구원 자료기준 ) 정도로 부담하던 비용이 보험급여 적용이 되 면 환자들은 1 개당 약 60 만원 ( 의원급기준 , 가장 보편적인 식립재료 기준 ) 수준의 의료비를 지출 하게 되어 의료비 부담이 낮아질 것으로 예상 된다 .
< 임플란트 급여적용 수가 및 본인부담액 예시 : 의원급기준 >
구 분 |
임플란트 (1 개당 ) |
수 가 |
행위 (101 만원 ) + 식립치료재료 (18 만원 ) = 119 만원 |
본인부담율 (50%) |
행위 (51 만원 ) + 식립치료재료 (9 만원 ) = 60 만원 |
※ 임플란트 식립치료재료의 경우 가장 보편적으로 사용되는 고정체 (SLA) 및 지대주 ( 분리형의 직선형 ) 를 합산한 가격 ( 약 18 만원 ) 기준으로 산출
ㅇ 임플란트의 급여화로 ‘14 년도는 약 40 천명이 혜택 을 받을 수 있 을 것으로 예상되고 최대 약 476 억원 가량의 건강보험 재정이 소요 될 것으로 추정 된다 .
□ 금번 보험적용 내용은 관련 전문가들과 협의체를 구성하여 논의 (7 회 ) 를 하였고 , 토론회 및 국민참여위원회 개최 등을 통해 국민 들의 의견을 수렴 하여 마련된 것으로 ,
ㅇ 이번 건강보험정책심의위원회를 통해 확정하여 금년도 7 월 1 일부터 시행될 예정 이다 .
□ 어르신 임플란트 보험급여 는 ‘14 년 7 월부터 75 세 이상을 대상으로 급여화를 시작 하여 , ’15 년 7 월 70 세 , ‘16 년 7 월 65 세 까지 대상을 확대하여 노인분들의 구강건강 증진에 더욱 도움이 되도록 할 예 정이다 .
* 틀니 ( 완전 ․ 부분 ) 대상 연령도 임플란트 연령과 맞추어 확대 예정
<
임플란트 적용 사례
>
【 사례 1 】
현재는 ․․․․․․․ |
➡ |
앞으로 ․․․․․․․ |
▸ 아래턱에 어금니 1 개가 없는 77 세 김 할머니가 치과의원에서 ▸ 치과임플란트 1 개를 분리형 식립 재료와 PFM 크라운 보철로 시술하고 비급여로 139 만원이 적용되어 ▸ 할머니가 부담한 비용은 139 만원 이 었음 |
▸ 임플란트가 보험급여 적용이 되면 ▸ 치과임플란트 1 개 시술시 , 행위 수가 101 만원 , 분리형 식립재료 18 만원이 보험급여 적용되고 , ▸ 실제 할머니가 부담하는 금액은 본인부담율 50% 가 적용되어 60 만원을 지불하면 된다 . ▸ 이전보다 진료비 부담이 79 만원 경감됨 |
【 사례 2 】
현재는 ․․․․․․․ |
➡ |
앞으로 ․․․․․․․ |
▸ 아래턱에 어금니 2 개 없고 , 윗턱에 여러 개 치아가 없는 76 세 신 할아버지 는 치과의원에서 ▸ 아래턱에는 분리형 식립재료와 PFM 크라운 보철로 임플란트 2 개를 시술하고 , 윗턱에는 부분틀니를 장착하여 임플란트는 비급여로 278 만원 , 부분틀니는 보험급여로 63 만원이 적용되어 ▸ 할아버지 가 부담한 비용은 341 만원 이었음 |
▸ 임플란트가 보험급여 적용이 되면 ▸ 임플란트 2 개 시술시 , 행위수가 202 만원 , 분리형 식립 재료 36 만 원이 보험급여 적용 되고 , 실제 할아버지가 부담하는 금액은 본인부담율 50% 가 적용 되어 119 만원이 되고 , 부분틀니는 보험급여 적용 받아 63 만원이 되어 할아버지가 부담한 비용은 182 만원이 된다 . ▸ 이전보다 진료비 부담이 159 만원 이 경감됨 |
